Integrazione ospedale territorio: i fattori che ne ostacolano l'efficacia

La riforma dell'assistenza territoriale disegnata dal DM 77/2022 mira a ricucire un filo logico che in Italia si è sfilacciato per decenni: il passaggio del paziente tra ospedale, domicilio e servizi di prossimità senza interruzioni, duplicazioni o vuoti assistenziali. A quattro anni dalla sua emanazione e a ridosso della scadenza di attuazione della Missione 6 del PNRR fissata al 2026, il bilancio è però a due velocità. I cantieri delle Case della Comunità procedono, i progetti di telemedicina trovano finanziamenti, ma l'effettiva operatività dei nuovi setting resta un cantiere a sua volta: secondo l'ultimo monitoraggio della Fondazione GIMBE, a fine 2025 risultavano pienamente operativi con tutti i servizi standard previsti solo il 3,9% delle Case della Comunità, pari a 66 strutture sul territorio nazionale. Gli Ospedali di Comunità attivi con almeno un servizio non hanno ancora raggiunto la piena operatività. Il divario tra carta e realtà operativa è il primo fattore da mettere a fuoco per capire perché l'integrazione tra ospedale e territorio stenta a tradursi in risultati misurabili.

Gli standard del DM 77 e la realtà dei cantieri

Il DM 77/2022 fissa standard precisi per le strutture territoriali. La sintesi è utile per misurare lo scarto con quanto effettivamente attivato.

| Struttura | Standard previsto dal DM 77/2022 |

| Casa della Comunità hub | Presenza medica H24, 7 giorni su 7 |

| Casa della Comunità spoke | Presenza medica H12, 6 giorni su 7 |

| Centrale Operativa Territoriale (COT) | 1 ogni 100.000 abitanti (o a livello distrettuale) |

| Ospedale di Comunità | 1 ogni 100.000 abitanti, con 20 posti letto |

Sono cifre che riscrivono la geografia dell'assistenza primaria, spostando quote significative di cura dal pronto soccorso e dal ricovero verso setting a minore intensità. Il punto critico non è la definizione degli standard, ma la loro attuazione. Le strutture edilizie, in molti casi, vengono ultimate nei tempi previsti dai cronoprogrammi PNRR; il problema si apre quando si tratta di popolarle di personale, attivare i servizi previsti dal piano e integrarle con i sistemi informativi aziendali. La Fondazione GIMBE ha documentato come, al 31 dicembre 2025, la maggior parte delle strutture formalmente aperte non erogasse ancora la dotazione completa di servizi. L'apertura del cantiere non coincide, nella sostanza, con l'avvio della presa in carico effettiva.

L'integrazione ospedale-territorio non è un traguardo che si raggiunge con la posa della prima pietra: è una catena operativa che si regge su personale, flussi informativi e regole chiare di raccordo.

Il collo di bottiglia del capitale umano

Il principale ostacolo alla piena operatività dei modelli integrati è la carenza di personale, sia medico sia infermieristico. Il fabbisogno nazionale stimato dalle Regioni per gli Infermieri di Famiglia e Comunità (IFoC) si aggira intorno a 11.000 unità, ma formazione e reclutamento procedono a rilento. La figura dell'IFoC è pensata come snodo tra ospedale, medico di medicina generale e servizi sociali del Comune, ma senza un contingente sufficiente la funzione di raccordo resta sulla carta.

Lo stesso vale per i medici di medicina generale: l'ingresso nelle Case della Comunità, con incarichi orari e ambulatoriali, richiede una contrattualistica dedicata che molte ASL hanno negoziato solo in parte. Dove l'accordo è maturato, i medici hanno iniziato a popolare fisicamente le strutture; dove i tetti assunzionali regionali o le clausole economiche hanno frenato l'adesione, le Case sono rimaste operative a mezzo servizio, con orari limitati o con servizi diagnostici non attivati.

L'effetto è duplice. Da un lato, i cittadini non trovano nella struttura territoriale la risposta che era stata promessa; dall'altro, il pronto soccorso continua ad assorbire codici bianchi e verdi che il DM 77 mirava a dirottare altrove. Il capitale umano è dunque il moltiplicatore che determina se le infrastrutture lavorano a pieno regime o restano involucri vuoti.

Flussi informativi e interoperabilità digitale

L'integrazione si misura anche nei flussi di dati clinici che accompagnano il paziente nella transizione tra un setting e l'altro: lettera di dimissione, piano assistenziale individuale, impegnative per controlli successivi, referti di diagnostica. Tutto deve viaggiare senza attriti tra l'ospedale che dimette e il territorio che riprende in carico.

Qui entra in gioco il Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE), la piattaforma abilitante prevista dal DM 77 e dalla Missione 6. L'AGENAS ha più volte segnalato che l'interoperabilità tra i sistemi informativi regionali e il FSE è ancora disomogenea: alcune Regioni alimentano costantemente il fascicolo con i dati di dimissione e di specialistica, altre lo fanno in modo parziale o con campi vuoti. La conseguenza operativa è che il medico di medicina generale, all'atto della presa in carico, non sempre dispone di un quadro clinico aggiornato del paziente dimesso.

Questo limite digitale si traduce in una catena di piccoli ritardi: ricette da riscrivere, esami da ripetere, informazioni raccolte al telefono dai familiari. Ogni nodo rallentato aggiunge tempo alla transizione di cura e aumenta il rischio di riospedalizzazione, soprattutto per i pazienti anziani e fragili.

Medici di medicina generale e Aggregazioni Funzionali Territoriali

Il medico di medicina generale è il regista naturale della continuità assistenziale sul territorio. Il DM 77 lo chiama a operare in forma organizzata, all'interno delle Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) e in raccordo con le Case della Comunità. La transizione, però, è disomogenea sul territorio nazionale.

Le AFT sono raggruppamenti di medici convenzionati che condividono obiettivi di salute, percorsi diagnostico-terapeutici e sistemi informativi. Dove il passaggio è avvenuto con accordi aziendali chiari, i MMG hanno accesso a strumenti operativi reali: referti consultabili, canali diretti con i reparti ospedalieri, protocolli condivisi per le dimissioni protette. Dove l'AFT è rimasta sulla carta, il medico continua a lavorare come professionista singolo, con minore capacità di intercettare il paziente che torna a casa dopo un ricovero.

Un secondo punto riguarda la collaborazione tra MMG e reparti ospedalieri. I protocolli di integrazione socio-sanitaria esistono sulla carta in molte ASL, ma nella pratica il reparto che dimette spesso non ha un canale formalizzato per concordare il piano di dimissione con il curante del territorio. Ne derivano dimissioni protette a rischio: il paziente fragile esce dall'ospedale senza una rete chiara che lo attende. Il problema non è solo la volontà dei medici: pesano i vincoli di spesa corrente, i tetti assunzionali e i ritardi dell'infrastruttura informatica.

COT e presa in carico: la governance dei flussi

Le Centrali Operative Territoriali sono lo strumento di governance previsto dal DM 77 per coordinare la presa in carico e gestire la transizione tra setting assistenziali diversi. Nei monitoraggi AGENAS le COT hanno superato 1,1 milioni di prese in carico: un dato che segnala un'attività reale e misurabile, non un mero adempimento burocratico.

Le COT lavorano come snodo tra ospedale, domicilio, residenze sanitarie e servizi sociali. Il loro compito è assicurare che la dimissione non sia un salto nel vuoto: identificare il bisogno, attivare l'IFoC o l'assistenza domiciliare, programmare i controlli, segnalare al MMG la presa in carico. Dove funziona, i tempi di attivazione dei servizi territoriali post-dimissione si accorciano e le riospedalizzazioni evitabili diminuiscono.

Restano però due nodi aperti. Il primo è la disomogeneità regionale: le COT sono attivate con intensità diverse e con dotazioni di personale differenti. Il secondo è l'interazione con il FSE: senza un'infrastruttura digitale pienamente interoperabile, la COT opera con informazioni parziali, e la sua efficacia dipende ancora troppo da canali telefonici o email.

La continuità delle cure post dimissione si misura in giorni, non in atti formali: ogni presa in carico ritardata è un pezzo di assistenza mancata.

Una rotta operativa per chiudere il divario

I fattori che ostacolano l'integrazione ospedale-territorio agiscono in sequenza: capitale umano insufficiente, flussi informativi frammentati, modelli organizzativi incompleti. Nessuno dei tre, preso singolarmente, è risolutivo. Servono investimenti in formazione e assunzioni, completamento dell'interoperabilità digitale del FSE, e chiusura della contrattualistica MMG-AFT-Case della Comunità a livello aziendale.

Tre passaggi operativi su cui insistono i monitoraggi indipendenti:

• Accelerare il reclutamento degli IFoC e stabilizzare la presenza dei MMG nelle Case della Comunità con accordi aziendali che rendano strutturale, non occasionale, l'impegno orario.
• Portare a regime l'interoperabilità del FSE con i software di reparto e di medicina generale, colmando i campi vuoti che oggi rallentano la transizione di cura.
• Misurare l'esito delle COT su indicatori di processo (tempi di attivazione, tassi di riospedalizzazione a 30 giorni) e non solo sui volumi di prese in carico.

La scadenza PNRR del 2026 incombe come termine amministrativo, ma la piena operatività dei modelli integrati richiederà ancora lavoro operativo oltre quella data. L'obiettivo non è solo inaugurare strutture: è far sì che un paziente dimesso a Milano trovi a casa, in Valle d'Aosta o in Sicilia, la stessa catena di presa in carico.