Case della Comunità: i requisiti strutturali previsti dal DM 77

Per i medici di medicina generale, i direttori di distretto e i responsabili ASL la questione operativa è concreta: cosa prevede davvero il decreto in termini di standard demografici, copertura oraria, dotazione di personale e requisiti minimi delle strutture. La risposta passa per una distinzione netta fra modello Hub e modello Spoke, perché è su questa differenza che il DM 77 costruisce l'intera rete territoriale.

Il decreto fissa standard funzionali, organizzativi e di personale; rimanda invece alla normativa edilizia regionale le metrature puntuali dei singoli ambienti e gli standard tecnologici di dettaglio. Sapere dove finisce il perimetro nazionale e dove inizia quello regionale è il primo passo per chi deve programmare un'apertura, avviare un iter di accreditamento o semplicemente orientare i cittadini alla nuova offerta.

Il modello Hub e Spoke: definizioni e standard demografici

Le Case della Comunità non sono tutte uguali. Il DM 77/2022 introduce una gerarchia funzionale basata su due livelli complementari. La struttura Hub è il nodo di riferimento per bacini di utenza medio-grandi e concentra le funzioni che richiedono presenza medica continuativa e team multiprofessionali strutturati. Lo Spoke è una struttura più leggera, pensata per garantire capillarità nelle aree a minore densità o come presidio di prossimità rispetto al nodo Hub.

Lo standard demografico definito dal decreto prevede 1 Casa della Comunità Hub ogni 40.000-50.000 abitanti. Il range non è casuale: riflette la necessità di rendere sostenibile l'investimento infrastrutturale e di concentrare in un unico punto la massa critica di servizi che richiedono équipe complete e copertura continuativa. Il dimensionamento dei posti Spoke è invece demandato alla programmazione regionale, che li calibra sul bacino e sulla rete Hub esistente.

"Una Casa della Comunità Hub ogni 40.000-50.000 abitanti: è lo standard demografico fissato dal decreto per garantire massa critica di servizi e sostenibilità dell'investimento."

Requisiti operativi e continuità assistenziale nelle strutture Hub

Il decreto definisce per le strutture Hub una copertura operativa che va ben oltre l'orario ambulatoriale tradizionale. La presenza medica deve essere garantita 24 ore su 24, 7 giorni su 7; la presenza infermieristica è fissata in almeno 12 ore al giorno, 7 giorni su 7. L'obiettivo è trasformare la Casa della Comunità Hub nel punto di riferimento per la continuità assistenziale, capace di intercettare la domanda che oggi si scarica sugli ospedali.

In concreto la struttura Hub svolge funzioni che richiedono questa ampiezza di copertura:

• presa in carico dei pazienti cronici e fragili, con monitoraggio periodico e piani di cura individuali;
• gestione delle transizioni tra ospedale e territorio, in raccordo con la Centrale Operativa Territoriale (COT);
• attività di prevenzione, educazione sanitaria e promozione della salute;
• punto di accesso unico ai servizi sanitari e sociosanitari, con funzione di filtro verso la specialistica e l'ospedale;
• attivazione di percorsi di telemedicina e teleconsulto, in coerenza con la dotazione tecnologica della struttura.

La copertura h24 medica non è necessariamente concentrata su un singolo professionista presente in sede. Il modello organizzativo prevede una rotazione fra medici di medicina generale, medici di continuità assistenziale e altri professionisti del distretto. È la struttura ad essere aperta h24, non il singolo ambulatorio del medico di famiglia. Questa distinzione è centrale per leggere correttamente il decreto e per evitare equivoci nella pianificazione dei turni.

Per i professionisti che entreranno a regime nelle Hub la conseguenza pratica è un cambiamento sostanziale del setting lavorativo: spazi condivisi, cartella integrata, équipe multiprofessionale, esposizione a casi che oggi arrivano solo in pronto soccorso.

Dotazioni di personale: il ruolo dell'Infermiere di Famiglia e del supporto

L'organico previsto dal DM 77 per una Casa della Comunità Hub è quantificato per fasce: da 7 a 11 Infermieri di Famiglia o Comunità (IFoC), 1 assistente sociale, da 5 a 8 unità di personale di supporto sociosanitario e amministrativo. La forchetta riflette la necessità di adattare la dotazione al bacino effettivo e ai servizi effettivamente attivati, ma fissa comunque un ordine di grandezza incompatibile con l'organico dei tradizionali studi associati.

La figura dell'IFoC è il perno operativo del modello: agisce come case manager per i pazienti cronici e fragili, raccorda ospedale e territorio, attiva le risorse della rete. La dotazione consistente prevista dal decreto responde alla necessità di garantire una presa in carico strutturata e continuativa, non prestazioni occasionali. Accanto all'IFoC, l'assistente sociale presidia la dimensione sociosanitaria e facilita l'accesso ai servizi del territorio, mentre il personale di supporto assicura la gestione amministrativa, l'accoglienza e il funzionamento degli sportelli.

"L'Infermiere di Famiglia o Comunità è il perno operativo della Casa della Comunità Hub: la presa in carico strutturata della cronicità passa da questa figura, non dalla sola presenza medica ambulatoriale."

Sul fronte degli standard edilizi e delle dotazioni tecnologiche, il DM 77 non detta metrature puntuali dei singoli ambienti né un capitolato tecnico unico. Il rimando è alle norme regionali e ai regolamenti di accreditamento delle strutture sanitarie, che definiscono superfici minime, requisiti impiantistici e dotazioni strumentali dei locali. Questo passaggio è cruciale: chi cerca i metri quadri previsti dal decreto non li trova nel DM 77, ma nei provvedimenti attuativi regionali, che variano da territorio a territorio. Lo stesso vale per le dotazioni tecnologiche minime — cartella elettronica integrata, strumentazione diagnostica di base, dispositivi per telemedicina — demandate ai capitolati regionali e di ASL.

Il ruolo delle Case della Comunità Spoke nella rete territoriale

Le Case della Comunità Spoke sono il secondo livello della rete. Il DM 77 le definisce come strutture integrate con l'Hub di riferimento, con una copertura strutturale di almeno 12 ore al giorno per 6 giorni alla settimana (h12, 6/7). Il modello Spoke risponde a una logica di prossimità: avvicinare i servizi ai cittadini nelle aree dove l'Hub è meno raggiungibile o dove la densità abitativa non giustifica una struttura a piena operatività.

Il rapporto Hub-Spoke non è gerarchico in senso amministrativo, ma funzionale. Lo Spoke garantisce la copertura di base e il primo accesso; l'Hub concentra le funzioni che richiedono équipe multiprofessionali complete e copertura h24. Le due strutture dialogano attraverso la Centrale Operativa Territoriale, che coordina i percorsi assistenziali e gestisce le transizioni di setting, e attraverso i Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali condivisi a livello aziendale.

In assenza di una dotazione di personale definita a livello nazionale con la stessa precisione dell'Hub, le Regioni hanno disciplinato l'organico degli Spoke attraverso gli atti di programmazione locale. La conseguenza pratica è una certa disomogeneità fra territori: la qualità dell'offerta di uno Spoke dipende dalle scelte regionali e dalla capacità della ASL di integrare le risorse. Per il cittadino questo significa che due Spoke di Regioni diverse possono erogare servizi diversi; per il professionista significa dover conoscere l'assetto locale prima di indirizzare i pazienti.

Le prospettive del PNRR: il cronoprogramma per le 1.350 strutture entro il 2026

Il PNRR ha destinato risorse specifiche alla Missione 6 — Salute, con l'obiettivo di realizzare oltre 1.350 Case della Comunità entro il 2026. L'investimento non riguarda solo le strutture edilizie: comprende le dotazioni tecnologiche, la digitalizzazione, la formazione del personale e l'attivazione dei servizi previsti dal decreto. La deadline del 2026 fissa un cronoprogramma stringente per le Regioni e per le ASL, chiamate a completare iter autorizzativi, gare di appalto, lavori e collaudi in tempi ridotti rispetto alla prassi della sanità pubblica.

Le fasi intermedie prevedono milestones progressivi, legati al raggiungimento di obiettivi contrattuali fra lo Stato e le Regioni. Per i medici di medicina generale questo significa entrare in strutture nuove o riqualificate, con dotazioni standardizzate e un'organizzazione più strutturata rispetto agli studi associati tradizionali. Per i Distretti significa dotarsi di équipe multiprofessionali coerenti con gli standard del decreto, a partire dalla dotazione di IFoC.

Alcuni elementi operativi ricorrenti nella fase di attuazione:

• Localizzazione: le strutture Hub tendono a essere ubicate in aree urbane o semicentrali dei comuni capoluogo, gli Spoke in aree suburbane o in comuni minori;
• Integrazione informatica: ogni Casa della Comunità deve disporre di sistemi gestionali compatibili con il Fascicolo Sanitario Elettronico e con la COT;
• Governance clinica: la direzione delle CdC è affidata al Distretto, con il coinvolgimento formale dei MMG e dei referenti delle AFT (Aggregazioni Funzionali Territoriali);
• Tempi di attivazione: la messa a regime dei servizi previsti dal DM 77 segue l'ultimazione dei lavori e l'accreditamento, e può quindi sfasarsi rispetto all'apertura strutturale.

Lo stato di avanzamento varia in modo sensibile da Regione a Regione: alcune hanno già attivato la maggior parte delle strutture programmate, altre sono ancora in fase di cantiere o di gara. Per chi opera sul territorio la conseguenza è una fase transitoria in cui convivono vecchi ambulatori, case della salute preesistenti riconvertite e nuove strutture pienamente rispondenti al DM 77. In attesa del completamento, gli standard di personale previsti dal decreto si applicano in modo progressivo, e la COT rimane il principale strumento di raccordo operativo.

Il perimetro del decreto e la negoziazione regionale

Il punto fermo resta la distinzione fra Hub e Spoke, e la consapevolezza che il DM 77 fissa gli standard funzionali, demografici e di personale, ma lascia alle Regioni le scelte edilizie di dettaglio. Sul piano pratico questo significa tre cose:

1. gli standard nazionali sono il pavimento: ogni ASL deve garantire almeno quei livelli di copertura e di personale;

2. le metrature puntuali, gli standard tecnologici di dettaglio e i capitolati impiantistici vivono nei regolamenti regionali di accreditamento;

3. la qualità dell'offerta dipende dalla capacità di integrazione fra Hub, Spoke, COT, Ospedali di Comunità e rete dell'emergenza-urgenza 118.

Per i medici di medicina generale e per i team territoriali la transizione verso le Case della Comunità è un'opportunità operativa: sede strutturata, condivisione degli spazi con altri specialisti, organizzazione del lavoro più funzionale alla presa in carico della cronicità e della fragilità. Per le ASL è un'opportunità di sistema: spostare la domanda assistenziale dal Pronto Soccorso verso la rete territoriale, con ricadute attese sulla appropriatezza delle cure e sulla sostenibilità del servizio.

Conoscere il perimetro nazionale è la premessa per negoziare quello locale. Chi si limita agli slogan sulla sanità di prossimità finisce per confondere standard e desideri; chi legge il DM 77 distingue con chiarezza ciò che è già vincolante da ciò che è ancora aperto alla programmazione regionale. Su questa distinzione si giocherà la qualità dell'assistenza territoriale dei prossimi anni.